En cirugía plástica, Hacienda examina si cada intervención es reparadora, y por tanto exenta de IVA, o estética, y por tanto gravada al 21 %. Una liquidación que reclasifica operaciones puede recurrirse en el plazo de un mes. La defensa se apoya en la historia clínica y en el criterio del Tribunal de Justicia de la Unión Europea.
Cirugía plástica: reparadora, estética y casos mixtos
La exención del artículo 20.Uno.3.º de la Ley del IVA alcanza a la asistencia sanitaria con finalidad diagnóstica, terapéutica o curativa. La reconstrucción mamaria tras un cáncer, el tratamiento de secuelas de quemaduras o accidentes y la corrección de malformaciones congénitas encajan con claridad. La rinoplastia puramente cosmética, el aumento de volumen sin indicación médica o la lipoescultura con fines de imagen, en cambio, no.
El criterio decisivo procede de la sentencia del Tribunal de Justicia de la Unión Europea de 21 de marzo de 2013, asunto C-91/12 (PFC Clinic): las intervenciones y tratamientos estéticos solo están exentos cuando sirven para diagnosticar, tratar o curar enfermedades o problemas de salud, o para proteger, mantener o restablecer la salud. Lo relevante, por tanto, es la finalidad. Que firme la factura un cirujano plástico no basta para que el acto sea exento, igual que el hecho de que sea estético no excluye que, en un paciente concreto, exista una indicación médica que lo justifique.
La zona gris: intervenciones con doble componente
Muchas cirugías combinan componentes funcionales y estéticos. Una septoplastia por obstrucción respiratoria acompañada de una rinoplastia de afinamiento, una reducción mamaria por dolor de espalda o una blefaroplastia que mejora el campo visual son los ejemplos habituales. La Administración tiende a considerar estética la operación completa; la clínica puede sostener que el componente médico existe y es separable.
En estos casos la estrategia de defensa pasa por desglosar la intervención: qué parte responde a la patología, qué parte a la mejora de la apariencia, y cómo se facturó cada una. Si el presupuesto y la factura ya reflejaban esa separación, la tesis es fuerte. Si no, el informe médico de la indicación, las pruebas diagnósticas previas y la valoración de un especialista independiente se convierten en la base de la reconstrucción a posteriori.
Qué debe acreditar la clínica y con qué documentos
La carga de la prueba de la exención recae en quien la invoca, es decir, en la clínica. No sirve una afirmación genérica de que sus intervenciones son reparadoras; hay que probarlo caso por caso, con una documentación anterior a la cirugía y coherente con la factura:
- Historia clínica con motivo de consulta, antecedentes y exploración que justifiquen la indicación.
- Informes de otros especialistas, como oncólogos, oftalmólogos, otorrinos o rehabilitadores.
- Pruebas diagnósticas: imagen, analíticas o estudios funcionales.
- Consentimiento informado que describa la finalidad de la intervención.
- Presupuesto y factura con descripción precisa del acto y desglose de los componentes mixtos.
Debe cuidarse el tratamiento de los datos de salud al aportar este material en un procedimiento: se selecciona lo imprescindible, se anonimiza cuando es posible y se limita el acceso al expediente a quienes deban conocerlo. Un volcado indiscriminado de historias clínicas no solo es un riesgo, sino que debilita la defensa al diluir los casos relevantes.
Pacientes extranjeros, prorrata y otros puntos de revisión
Las clínicas con turismo médico plantean una cuestión añadida. Si el servicio se presta en España a un particular, queda sujeto al IVA español aunque el paciente resida en el extranjero, y su tratamiento dependerá de que la intervención sea o no exenta. Los intermediarios y agencias que gestionan los viajes exigen un análisis específico, porque su servicio puede tener un régimen distinto del de la clínica.
Cuando la clínica realiza operaciones exentas y gravadas, el IVA soportado se deduce solo en la proporción de la prorrata de los artículos 102 y siguientes de la Ley del IVA. Si los porcentajes de deducción de las dos líneas difieren en más de 50 puntos, el artículo 9.1.º.c) abre la posibilidad de sectores diferenciados, que exige contabilidad separada. Reclasificar intervenciones como estéticas altera el porcentaje, de manera que una liquidación puede combinar cuota repercutida no ingresada y cuota soportada que deja de ser deducible. Revisar ambas es parte de la defensa.
Fuera del IVA, la inspección repasa los cobros en efectivo, ya que el límite legal es de 1.000 euros cuando interviene un empresario o profesional, la retribución de los cirujanos socios y las operaciones con sociedades vinculadas, que deben valorarse a precio de mercado conforme al artículo 18 de la Ley del Impuesto sobre Sociedades. Un caso de multa por pagos en efectivo se examina en la guía para recurrir una liquidación o sanción con multa por efectivo.
Sanción, plazos y vías de recurso
Cuando una liquidación deriva de una calificación discutible, la sanción por dejar de ingresar debe analizarse con especial cuidado. La Ley General Tributaria exige culpabilidad, y una interpretación razonable de la norma excluye la responsabilidad. Una frontera tan trabajada por la jurisprudencia europea como la de la cirugía reparadora y estética ofrece, precisamente, un terreno propicio para ese argumento. Se examina además si la sanción está motivada con hechos concretos y si la graduación se ha calculado correctamente.
Las vías procesales son las comunes: recurso de reposición o reclamación económico-administrativa, ambas en un mes desde el día siguiente a la notificación y excluyentes entre sí, y después la vía judicial. La inspección debe concluir, con carácter general, en 18 meses, ampliables a 27 en los supuestos legales. El valor de la prueba técnica en estos procedimientos se explica en el artículo sobre la prueba pericial ante Hacienda, el TEAR y los tribunales, y un informe pericial tributario permite documentar el desglose de las intervenciones mixtas y cuantificar la prorrata alternativa.
Para contrastar la calificación de las intervenciones con el criterio general del sector, resulta útil la guía de fiscalidad de la cirugía plástica, que desarrolla la exención, la prorrata y las particularidades de los pacientes extranjeros.
Preguntas frecuentes
No. La cirugía reparadora o con finalidad terapéutica puede estar exenta de IVA. Solo tributa al 21 % la intervención puramente estética. La clasificación depende de la finalidad en cada caso, que la clínica debe poder acreditar con la historia clínica y los informes previos a la operación.
El Tribunal de Justicia de la Unión Europea, en el asunto C-91/12, declaró que las intervenciones estéticas solo están exentas si sirven para diagnosticar, tratar o curar enfermedades, o para proteger o restablecer la salud. Sin esa finalidad médica, la operación está sujeta al impuesto.
Un mes desde el día siguiente a la notificación, ya sea con recurso de reposición o con reclamación económico-administrativa; no se pueden presentar ambos. El plazo para alegar a una propuesta de liquidación es el que indique la comunicación, y suele ser menor, por lo que conviene actuar de inmediato.
Si el servicio se presta en España a un particular, queda sujeto al IVA español aunque el paciente resida fuera, salvo que la intervención esté exenta por su finalidad médica. Los intermediarios del turismo médico requieren un análisis propio, porque su servicio puede tributar de forma distinta al de la clínica.
Por Luis Miguel Larriba, Socio Director de LRB Tax & Legal. Contenido informativo.
Si su clínica ha recibido una propuesta de regularización o una liquidación de IVA, puede consultar su caso en Contacto@LRB.es o en el +34 684 234 831.